"De tanto ver triunfar as nulidades, de tanto ver prosperar a desonra, de tanto ver crescer a injustiça, de tanto ver agigantarem-se os poderes nas mãos dos maus, o homem chega a desanimar da virtude, a rir-se da honra, a ter vergonha de ser honesto."
RUI BARBOSA

domingo, 25 de setembro de 2016

Mais, além de remédios: Um guia para modificação do comportamento no TDAH - 429

Mais, além de remédios: Um guia para modificação do comportamento no TDAH

A terapia comportamental auxilia as crianças com TDAH a aprender a controlar seus sintomas diários. Esse é um fato estabelecido. Mas como implementá-la? E no que ela realmente implica? O treinamento de habilidades desmistificado. Por William Pelham Jr, Ph.D. e editores de ADDitude.

Mude seu foco, mude seus resultados

Quando os pais e profissionais tratam o TDAH, tipicamente eles focalizam em primeiro lugar a melhoria dos sintomas. Em geral, os medicamentos são a estratégia número 1. Entretanto, muitos profissionais acreditam que o tratamento comportamental psicossocial não medicamentoso seja igualmente importante.
De fato, os estudos mostram que o sucesso dos adultos é previsto por três coisas: as eficientes habilidades dos pais, acompanhar as outras crianças e o sucesso na escola.

Muitos especialistas argumentam que a terapia comportamental resolve todos esses domínios e pode ser iniciada muito precocemente, antes que os fracassos comecem a impactar a autoestima.

O foco da terapia comportamental é diferente daquele dos medicamentos, que tentam eliminar os sintomas. Em vez disso, ele se concentra nas maneiras pelas quais a hiperatividade ou a desatenção podem impactar o desempenho acadêmico, o relacionamento com os irmãos e a desobediência às determinações dos pais. Ele lida com os ambientes e domínios da incapacidade, e depende da forte colaboração entre as famílias, escolas, profissionais de saúde mental e de primeiros cuidados.

O que é uma incapacidade?

Nenhuma criança começa um tratamento para o TDAH porque sua mãe estava sentada em sua cama, à noite, lendo um artigo sobre os sintomas do TDAH no Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM). As crianças chegam para tratamento porque seus professores chamam os pais e dizem “Você precisa vir para uma conversa. Estou tendo dificuldade com seu filho na escola”. Ou porque as coisas não estão indo bem em casa com as tarefas diárias ou com as brigas entre os irmãos ou pelos problemas criados com a vizinhança.

A incapacidade é a dificuldade que determina o resultado a longo prazo, ou o sucesso de uma criança. Portanto é o que deve ser visado no tratamento.

Tratamentos a evitar

Esses tratamentos são geralmente usados para crianças após o diagnóstico de TDAH, mas não têm efeito comprovado:
1- A tradicional terapia um a um
2- Terapia cognitiva
3- Ludoterapia
4- Terapia neural de biofeedback e treinamento com EEG
5- Dietas de eliminação de alimentos
6- Quiropraxia
7- Tratamentos para alergia
8- Treinamento motor ou perceptivo / treinamento de integração sensorial
9- Tratamento para equilibrar os problemas
10- Terapia ocupacional
11- Suplementação dietética (mega vitaminas, algas verdes)

Qual é o melhor tratamento?

As únicas terapias que se comprovou serem eficazes para o tratamento do TDAH são a terapia de modificação comportamental, a medicação estimulante ou uma combinação de ambas. Costuma funcionar melhor quando se inicia com a terapia comportamental e, então ver se é preciso adicionar a medicação como um suplemento, se ela não resolver totalmente os problemas funcionais. Se necessária, a medicação deve ser dada muito gradualmente, para encontrar a menor dose possível que faça efeito.

Como o TDAH é um problema crônico, a coisa mais importante que os pais e os professores podem fazer é aprender como implementar de forma consistente as estratégias para o controle do comportamento das crianças.
A medicação tem efeitos de curto prazo mas não tem efeitos de longo prazo.
Ela não muda as partes do cérebro que fazem as crianças aprenderem melhor. Ela somente faz as crianças ficarem mais aptas a permanecer sentadas quietas e a fazer o trabalho sentado.

Como avaliar a deficiência

O primeiro passo para começar um programa de modificação do comportamento é completar uma avaliação das dificuldades diárias e das habilidades adaptativas.
Esse é o aspecto mais fundamental de uma avaliação inicial. Ele determina as áreas alvo do tratamento e estabelece uma linha de base para as avaliações futuras destinadas a aferir a resposta ao tratamento.

Escalas abreviadas de notas dos pais e professores são suficientes para indicar se o TDAH é um problema. Os pais e os professores usam a escala de avaliação das deficiências (IRS - Impairment Rating Scale) para descrever o que eles veem como os principais problemas das crianças em forma narrativa. Notas, então, quantificam como os sintomas das crianças afetaram cada um dos seguintes domínios:
1- relacionamento com os colegas e irmãos
2- relacionamento com os pais ou professores
3- o progresso acadêmico de cada crianças
4- o comportamento em sala de aula e em casa
5- a autoestima
6- problemas em geral e a necessidade de tratamento

Intervenção dos pais

A abordagem comportamental focaliza as habilidades dos pais, o comportamento da criança e os relacionamentos familiares. Os pais aprendem habilidades, tais como o modo de prestar atenção positiva na sua criança quando ela estiver fazendo alguma coisa que eles gostem, e como modificar as técnicas de acordo com as necessidades.

Os ABCs da modificação do comportamento para os pais são: Modificar os Antecedentes (coisas que acontecem antes dos comportamentos, por exemplo, uma solicitação à criança); Comportamentos (o que a criança faz em resposta e que os pais querem mudar); Consequências (coisas que acontecem depois do comportamento, por exemplo, a resposta à desobediência)

Não se trata de tentar ensinar a criança a pensar de modo diferente, mas, realmente, de ensinar os pais a usar a sua atenção e consequências positivas para moldar o comportamento da criança e reforçar coisas que eles querem que a criança faça mais, e consequências negativas brandas para ajudar a criança a aprender.

Programas de Habilidades dos Pais

A maneira mais comum de aprender essas habilidades é baseada em grupos, com sessões semanais com um terapeuta (de 8 a 16 sessões). Os pais aprendem uma técnica, vão para casa e a implementam do modo que aprenderam e discutem o progresso, a resolução dos problemas, e aprendem nova técnica a cada semana. Daí, as sessões geralmente diminuem para mensal ou trimestralmente, uma vez que o comportamento esteja sob controle.

As intervenções precisam ser factíveis e palatáveis para as famílias, de modo que elas possam ser mantidas por longo prazo. Os programas ensinam habilidades tais como sistemas de recompensas, e como dar ordens corretamente. A melhora geralmente é gradual, e deve haver um plano caso a criança desande, especialmente durante as transições mais importantes do desenvolvimento, como iniciar o ensino médio.

Treinamento de Habilidades para os Professores

A intervenção comportamental na escola somente pode acontecer se os professores focarem em um bom gerenciamento de práticas de sala de aulas, no desempenho acadêmico e nos relacionamentos entre os colegas.

O treinamento de professores é amplamente disponível e programas gerais que treinam todos os funcionários e administradores, ou seguem um modelo de consultoria (Isso nos Estados Unidos). Começam com sessões semanais com um terapeuta ou psicólogo da escola. As sessões vão se distanciando conforme os professores aprendem as habilidades que vão utilizar com as crianças TDAH nas horas de aula. Em geral, os professores precisam de 2 a 10 horas de treinamento. As técnicas comportamentais devem se integrar aos programas baseados na escola, tais como os planos IEPs e o 504 (Isso, nos Estados Unidos) e devem estar disponíveis a todos os membros relevantes da equipe escolar.

Cartão Diário de Avaliação

Uma coisa que é absolutamente essencial para as crianças com TDAH é um cartão de avaliação diário. É uma ferramenta para o monitoramento constante do progresso da criança e pode ser utilizado para ajustar a dosagem mais adequada da medicação, se necessário.

Um pai ou m terapeuta age em conjunto com a escola para determinar as metas para a criança – o que fará a criança atuar melhor na sala de aula, as coisas mais importantes que precisam ser reduzidas em termos de problemas ou de trabalho acadêmico. Então, juntos, eles estabelecem um sistema simples para o professor avaliar periodicamente como a criança se comporta durante o dia, para dar o reforço que ela precisa e fornecer uma nota para casa. Os pais seguem em casa com recompensas para a criança que está apresentando um bom dia escolar. Há um modelo de cartão de avaliação diária que pode ser baixado em www.ccf.fiu.edu

Essa ferramenta é necessária porque as crianças com TDAH precisam de reforço específico para seu comportamento com maior frequência do que uma vez por semana. Custa pouco e toma pouco tempo do professor, mas é eficiente para mudar o comportamento da criança na escola. Uma vez adotado o cartão diário de avaliação, ele reduz o tempo que os professores precisam gastar para lidar com os comportamentos problemáticos da criança e proporcionam uma ferramenta para o monitoramento contínuo do progresso da criança.

Intervenções com a Criança

A abordagem comportamental e de desenvolvimento usada com as crianças focaliza no ensino de competências acadêmicas, recreacionais e sociais/comportamentais, diminuindo a agressividade, aumentando a obediência, desenvolvendo amizades consistentes, melhorando o relacionamento com os adultos e construindo a autossuficiência.

Há vários níveis de tratamento: para-profissionais, tratamento intensivo (como programas de 8 semanas no verão), sessões depois das aulas, e sessões de 6 horas aos sábados. Todos os programas usam um núcleo de procedimentos que incluem treinamento (coaching), uso de exemplos, modelagem, representação teatral de papéis, reforço, recompensas e consequências, e prática.


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